나병은 Mycobacterium leprae에 의해 발생하는 만성 육아종성 감염으로, 숙주 면역에 의해 결정되는 다양한 임상 양상을 보인다[1]. 비(非)풍토병 지역에서는 이주로 인해 산발적 사례가 발생하여 나병의 진단이 여전히 어려운 문제로 남아 있다[1]. 여기에서는 한국에서 미얀마 이주민에서 발생한 미만형 나병(LL) 1예를 보고하며, 이 환자는 전신에 걸친 광범위한 과색소침착을 보였으나 처음에는 후천성 색소성 피부질환으로 오진되었다. 25세 미얀마 남성이 16개월간 진행하는 비증상성의 짙은 갈색 반점 병력을 가지고 내원하였다. 병변은 처음에는 얼굴에 나타났고 이후 사지로 퍼졌다. 환자는 2년 전 한국으로 이주하였으며, 한국에서 농업 및 도장 작업을 하면서 잠재적 화학물질 노출의 병력이 있었다. 초기에는 Riehl's melanosis와 erythema dyschromicum perstans가 고려되었다. 신체검사에서 얼굴과 사지에 미만성 과색소침착 반점이 관찰되었고, 얼굴에는 결절이 동반되었으며 측면 눈썹 소실(madarosis)과 사지의 경미한 비함요성 부종이 동반되었다(그림 1). 명확한 감각저하(마취)나 감각이상(저림 감각 등)은 관찰되지 않았다. 우측 대퇴부에서 시행한 펀치 생검 결과 기저층의 멜라닌 색소 침착 증가가 확인되었다. 피하층과 심부 진피는 괴사 없이 육아종성 염증을 보였으며, 거품양 조직구(foam y histiocytes)로 구성되어 있었다(그림 2A,B). 특히, 침윤 내에서 다량의 periodic acid-Schiff (PAS) 양성 globi(그림 2C)가 이후 Ziehl-Neelsen 염색(그림 2D)으로 다수의 막대형 산에-저항성 항산균(산성-내성 간균)으로 확인되었다. 중합효소연쇄반응(PCR)에서는 비결핵성 마이코박테리아의 증폭이 관찰되었으나, M. leprae와의 교차반응이 의심되어 대한 한센복지협회(KHWA)로 의뢰되었다. KHWA에서 시행한 슬릿-스킨(slit-skin) 도말 검사에서 세균 부하가 높았으며, 세균지수(BI) 6+ 및 형태지수(MI) 80%로 나타났다. PCR로 M. leprae가 확진되어 LL의 진단이 확립되었다. 환자는 12개월의 다제요법(MDT)으로 치료를 시작했으며, 매일 답손(dapsone)과 클로파지민(clofazimine)을 복용하고 매월 리팜피신(rifampicin)을 투여하였다. 치료 1개월 후에도 과색소침착은 지속되었으나 부종은 빠르게 호전되었다. 반복 슬릿-스킨 도말 검사에서는 이전에는 단단히 염색되던 세균이 조각화(fragmentation)되어 감염성의 소실을 시사하였다. 환자는 약물 관련 이상반응 없이 외래 추적관찰을 유지하였다. 나병에서의 과색소침착은 대개 MDT의 이차적 결과이며, 원발성 과색소침착은 흔치 않은 양상으로 여겨진다. 문헌에서는 소수의 사례만 보고되어 있으며, 주로 결핵양(tuberculoid) 또는 경계(borderline) 스펙트럼에서 나타났다[2,3]. 해당 보고들에서 과색소침착 병변은 비교적 국소적으로, 하지[2] 및 몸통[3]에서 발생하였다. 병리조직학적 소견으로는 표피층에 국한된 멜라닌 색소 침착 증가가 보고되었다[2]. 과색소침착의 기전은 명확하지 않지만, Mycobacterium leprae에 대한 염증 반응이 유발하는 멜라닌세포(melanocyte) 자극에 의해 발생하는 것으로 생각된다. 본 증례는 미만형 나병에서 광범위한 과색소침착이 나타났다는 점에서 주목할 만하다. 또한 경계부 그렌츠 영역(Grenz zone)이 불명확한 소견과 함께, 진피-표피 접합부를 향해 염증이 확장되면서(그림 2B) 멜라닌세포 활성화에 기여했을 가능성이 있다. 이는 그렌츠 영역이 덜 발달한 결핵양 또는 경계 형태에서 과색소침착이 더 자주 보고되는 이유를 설명할 수 있다. 일광 노출 부위에 우세하게 나타난다는 점 또한 자외선 노출이 기여했을 가능성을 시사한다. 나병 진단이 지연되면 신경 손상과 장애가 비가역적으로 이어지는 경우가 많아, 임상적으로도 공중보건 측면에서도 상당한 부담을 초래한다. 이러한 지연의 주요 원동력은 특히 비(非)풍토 국가에서 오진이라고 여겨진다[4]. 본 증례에서 광범위한 과색소침착은 초기 진단 지연에 기여했지만, 얼굴 결절, madarosis, 특징적인 몸통 병변과 같은 동반 임상 소견은 나병을 더 일찍 의심하는 결정적 단서가 되었어야 했다. 많은 비(非)풍토 환경에서 나병은 드물지만, 산발적 사례는 계속 보고되고 있다. 본 증례는 비정형적인 색소성 피부질환 양상에 직면하더라도 나병에 대한 임상적 의심도를 높게 유지할 필요성을 강조한다. 임상의는 나병의 다양한 임상 양상을 인지하여 조기 진단 및 치료를 가능하게 해야 한다. 본 연구는 보건복지부(RS-2023-KH141731) 및 한국보건산업진흥원(KHIDI)을 통해 보건복지부, 대한민국(과제번호: RS-2025-25460246)에서 지원하는 한국 보건의료기술 연구개발 사업의 지원을 받았다. 저자들은 이해상충이 없음을 선언한다. 본 연구의 결과를 뒷받침하는 데이터는 요청 시 교신저자로부터 제공받을 수 있다. 개인정보 또는 윤리적 제한으로 인해 데이터는 공개되어 있지 않다.
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