심장 자기공명영상(CMR)은 단일 검사 내에서 심장 형태, 심실 기능, 심근 조직 특성에 대한 포괄적인 평가를 제공한다. 동영상(cine) 촬영, 파라미터 매핑, 및 지연 조영 증강(late gadolinium enhancement, LGE)을 함께 사용하면 광범위한 심혈관 질환에 대해 상세한 표현형(phenotyping)을 가능하게 한다. 이러한 이점에도 불구하고, 많은 임상 환경에서 CMR의 일상적 적용은 여전히 제한적이다. 종종 전문가의 수동 분할 및 해석을 필요로 하는 긴 검사 시간과 노동 집약적인 후처리는, 특히 고처리량 임상 환경에서 더 넓은 도입을 가로막는 주요 장애물로 작용한다. 인공지능(AI)은 CMR 분석의 효율성, 표준화, 재현성을 향상시킴으로써 이러한 과제를 해결하기 위한 핵심 가능요소로 제안되어 왔다[1]. 지난 10년 동안 수많은 AI 기반 접근법이 분할, 정량화, 패턴 인식과 같은 과제에서 유망한 성능을 입증하였다. 그러나 알고리즘 개발에서 일상적인 임상 적용으로의 전환은 예상보다 느리게 진행되고 있다. 이러한 격차는 임상에서 성공적으로 적용되기 위한 현실을 반영한다.

배경: 관상동맥 전산화단층촬영 혈관조영술(Coronary computed tomography angiography, CCTA)은 관상동맥 협착을 평가하고 진단하는 데 사용할 수 있는 영상 기법이다. 추가 나이트레이트(nitrate) 주입을 동반한 이중 획득 CCTA(Dual-acquisition CCTA, DA-CCTA)는, 기존 CCTA가 일반적인 혈관조영 기반 관상동맥 경련 유발 검사와 비교하여 변이형 협심증 진단에 한계가 있다는 점에서, 유망한 비침습적 진단 도구로 제시된다. 그러나 DA-CCTA는 방사선 노출로 인해 잠재적 위험을 초래할 수 있다. 본 연구는 DA-CCTA와 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사 사이의 방사선량을 비교하였다. 방법: 2013년 3월부터 2018년 10월까지 단일 병원에서 임상적으로 변이형 협심증이 의심되는 환자를 선별하여 DA-CCTA 또는 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사를 시행하였다. 각 접근법에 필요했던 유효 방사선량을 비교하였다. 결과: 총 211명의 변이형 협심증 의심 환자가 DA-CCTA 또는 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사를 받았다. 이들 중 49명(평균 연령 59.8세, 남성 67.3%)은 DA-CCTA를 받았고, 162명(평균 연령 60.5세, 남성 66.2%)은 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사를 받았다. 유효 방사선량에는 유의한 차이가 있었으며, DA-CCTA의 경우 중앙값 5.1 mSv(사분위범위[interquartile range, IQR], 4.1–9.2 mSv)가 필요했고, 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사에서는 중앙값 10.9 mSv(IQR, 8.4–15.2 mSv)가 필요하였다(p<0.001). 결론: DA-CCTA는 변이형 협심증 진단에 필요한 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사보다 유효 방사선량이 유의하게 낮았다.

목적: 혈관연축성 협심증(VA) 환자에서 관상동맥 컴퓨터단층촬영 혈관조영술(CCTA) 상의 투과강도 감쇠 기울기(transluminal attenuation gradient, TAG)를 포함한 관상동맥 연축(coronary spasm)의 영상 특징을 평가하고자 하였다. 방법: 임상적으로 VA의 가능성이 높은 환자 43명을 포함하였다. 모든 대상자는 2회의 CCTA를 시행하였다: 혈관확장제 없이 CCTA(‘기저 CT’)와 지속적인 정맥 내 니트레이트 주입 중의 CCTA(‘IV nitrate CT’). 진성 VA 환자를 확인하기 위해 카테터 삽입형 에르고노빈(ergonovine) 유발 검사를 사용하였다. 관상동맥 연축은 형태학적 차이에 따라 국소형(focal-type)과 미만형(diffuse-type)으로 분류한다. 우리는 기저 CT와 IV nitrate CT 각각에서 모든 관상동맥의 근위부(좌심방/좌관상동맥 기시부에 해당하는 ‘ProxHU’)의 TAG 및 조영증강 정도를 측정하였다. 결과: 24명(55.8%)에서 유발 검사상 관상동맥 혈관연축이 양성으로 나타났다. 38개의 혈관에서 관상동맥 연축이 관찰되었으며(29.5%), 국소형은 9개 혈관(24%), 미만형은 29개(76%)였다. 기저 CT에서는 연축(+) 혈관에서 LCX가 연축(-) 혈관에 비해 TAG가 유의하게 낮았고(더 가파름), 반면 LAD와 RCA는 TAG에서 유의한 차이가 없었다. LAD의 ProxHU는 연축(+) 혈관에서 연축(-) 혈관보다 유의하게 낮았으며, 다른 혈관들은 ProxHU에서 유의한 차이를 보이지 않았다. IV nitrate CT에서는 모든 3가지 혈관 유형에서 연축(+)와 연축(-) 혈관 간 TAG 및 ProxHU 모두에서 유의한 차이가 없었다. 연축(+) 혈관을 대상으로 한 하위군 분석에서는 미만형 연축이 국소형 연축보다 TAG가 유의하게 낮았으나, ProxHU는 두 연축 유형 간 차이가 없었다. 결론: 관상동맥 연축은 상대적으로 미만형으로 나타나는 비율이 높으며, TAG 값은 관상동맥 연축의 형태학적 유형에 따라 유의하게 달랐다.

심장 자기공명영상(CMR)은 단일 검사 내에서 심장 형태, 심실 기능, 심근 조직 특성에 대한 포괄적인 평가를 제공한다. 동영상(cine) 촬영, 파라미터 매핑, 및 지연 조영 증강(late gadolinium enhancement, LGE)을 함께 사용하면 광범위한 심혈관 질환에 대해 상세한 표현형(phenotyping)을 가능하게 한다. 이러한 이점에도 불구하고, 많은 임상 환경에서 CMR의 일상적 적용은 여전히 제한적이다. 종종 전문가의 수동 분할 및 해석을 필요로 하는 긴 검사 시간과 노동 집약적인 후처리는, 특히 고처리량 임상 환경에서 더 넓은 도입을 가로막는 주요 장애물로 작용한다. 인공지능(AI)은 CMR 분석의 효율성, 표준화, 재현성을 향상시킴으로써 이러한 과제를 해결하기 위한 핵심 가능요소로 제안되어 왔다[1]. 지난 10년 동안 수많은 AI 기반 접근법이 분할, 정량화, 패턴 인식과 같은 과제에서 유망한 성능을 입증하였다. 그러나 알고리즘 개발에서 일상적인 임상 적용으로의 전환은 예상보다 느리게 진행되고 있다. 이러한 격차는 임상에서 성공적으로 적용되기 위한 현실을 반영한다.

배경: 관상동맥 전산화단층촬영 혈관조영술(Coronary computed tomography angiography, CCTA)은 관상동맥 협착을 평가하고 진단하는 데 사용할 수 있는 영상 기법이다. 추가 나이트레이트(nitrate) 주입을 동반한 이중 획득 CCTA(Dual-acquisition CCTA, DA-CCTA)는, 기존 CCTA가 일반적인 혈관조영 기반 관상동맥 경련 유발 검사와 비교하여 변이형 협심증 진단에 한계가 있다는 점에서, 유망한 비침습적 진단 도구로 제시된다. 그러나 DA-CCTA는 방사선 노출로 인해 잠재적 위험을 초래할 수 있다. 본 연구는 DA-CCTA와 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사 사이의 방사선량을 비교하였다. 방법: 2013년 3월부터 2018년 10월까지 단일 병원에서 임상적으로 변이형 협심증이 의심되는 환자를 선별하여 DA-CCTA 또는 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사를 시행하였다. 각 접근법에 필요했던 유효 방사선량을 비교하였다. 결과: 총 211명의 변이형 협심증 의심 환자가 DA-CCTA 또는 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사를 받았다. 이들 중 49명(평균 연령 59.8세, 남성 67.3%)은 DA-CCTA를 받았고, 162명(평균 연령 60.5세, 남성 66.2%)은 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사를 받았다. 유효 방사선량에는 유의한 차이가 있었으며, DA-CCTA의 경우 중앙값 5.1 mSv(사분위범위[interquartile range, IQR], 4.1–9.2 mSv)가 필요했고, 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사에서는 중앙값 10.9 mSv(IQR, 8.4–15.2 mSv)가 필요하였다(p<0.001). 결론: DA-CCTA는 변이형 협심증 진단에 필요한 관상동맥 혈관조영 경련 유발 검사보다 유효 방사선량이 유의하게 낮았다.

목적: 혈관연축성 협심증(VA) 환자에서 관상동맥 컴퓨터단층촬영 혈관조영술(CCTA) 상의 투과강도 감쇠 기울기(transluminal attenuation gradient, TAG)를 포함한 관상동맥 연축(coronary spasm)의 영상 특징을 평가하고자 하였다. 방법: 임상적으로 VA의 가능성이 높은 환자 43명을 포함하였다. 모든 대상자는 2회의 CCTA를 시행하였다: 혈관확장제 없이 CCTA(‘기저 CT’)와 지속적인 정맥 내 니트레이트 주입 중의 CCTA(‘IV nitrate CT’). 진성 VA 환자를 확인하기 위해 카테터 삽입형 에르고노빈(ergonovine) 유발 검사를 사용하였다. 관상동맥 연축은 형태학적 차이에 따라 국소형(focal-type)과 미만형(diffuse-type)으로 분류한다. 우리는 기저 CT와 IV nitrate CT 각각에서 모든 관상동맥의 근위부(좌심방/좌관상동맥 기시부에 해당하는 ‘ProxHU’)의 TAG 및 조영증강 정도를 측정하였다. 결과: 24명(55.8%)에서 유발 검사상 관상동맥 혈관연축이 양성으로 나타났다. 38개의 혈관에서 관상동맥 연축이 관찰되었으며(29.5%), 국소형은 9개 혈관(24%), 미만형은 29개(76%)였다. 기저 CT에서는 연축(+) 혈관에서 LCX가 연축(-) 혈관에 비해 TAG가 유의하게 낮았고(더 가파름), 반면 LAD와 RCA는 TAG에서 유의한 차이가 없었다. LAD의 ProxHU는 연축(+) 혈관에서 연축(-) 혈관보다 유의하게 낮았으며, 다른 혈관들은 ProxHU에서 유의한 차이를 보이지 않았다. IV nitrate CT에서는 모든 3가지 혈관 유형에서 연축(+)와 연축(-) 혈관 간 TAG 및 ProxHU 모두에서 유의한 차이가 없었다. 연축(+) 혈관을 대상으로 한 하위군 분석에서는 미만형 연축이 국소형 연축보다 TAG가 유의하게 낮았으나, ProxHU는 두 연축 유형 간 차이가 없었다. 결론: 관상동맥 연축은 상대적으로 미만형으로 나타나는 비율이 높으며, TAG 값은 관상동맥 연축의 형태학적 유형에 따라 유의하게 달랐다.

허혈성 심근병증은 심부전의 주요 원인이며, 심근의 허혈, 경색 및 조직 특성에 대한 정확한 평가는 치료 의사결정에 필수적이다. 심장 CT는 관상동맥의 해부학적 평가를 가능하게 함으로써 좌심실 용적, 박출률, 국소 벽 운동을 포함한 통합적 구조 및 기능 정보를 제공한다. CT 심근 관류 영상은 혈역학적으로 의미 있는 허혈을 평가할 수 있게 하는 반면, 지연 요오드 증강 CT는 심근의 경색과 섬유화를 직접 시각화한다. 듀얼 에너지 CT는 조영 해상도와 정량 분석을 개선하여, 세포외 용적(ECV) 추정과 같은 향상된 심근 조직 특성화에 기여한다. CT에서 유도한 분획 유출 예비력(FFR)은 관상동맥 협착에 대한 생리학적 평가를 보완하며, 관류, 반흔, 조직 구성 및 기능 지표와 이러한 소견을 통합함으로써 허혈성 및 비허혈성 심근병증의 구별이 향상된다. 이러한 발전을 바탕으로 심장 CT는 심근 평가를 위한 다매개변수 플랫폼으로 진화해 왔다. 본 총설은 허혈성 심근병증에서의 그 역할을 요약한다.

배경: 혈관연축성 협심증의 원인으로 간주되는 심외막 관상동맥 연축(epicardial coronary artery spasm)의 진단은 약물 유발 검사(pharmacologic provocation test)를 병행한 관상동맥조영술(CAG)을 통해 가능하다. 그러나 이러한 시술은 합병증의 잠재적 위험이 있는 것으로 생각된다. 다중검출기 컴퓨터단층촬영 관상동맥조영술(multi-detector computed tomography coronary angiography, MDCTA)은 연축성 관상동맥의 진단을 위한 대안 검사로 제안되고 있으나, 심근 허혈(myocardial ischaemia)이 항상 관상동맥 협착(coronary artery stenosis)과 일치하지는 않는다. MDCTA에 심장초음파를 통한 좌심실 전역 종방향 스트레인(echocardiographic left ventricular global longitudinal strain, LV GLS)을 결합한 방법은 혈관연축성 협심증 환자에서 다혈관 관상동맥 연축(multivessel coronary artery spasm)을 탐지할 것으로 기대되는 혁신적인 비침습적 진단 방법이다. 사례 요약: 본 연구에서는 MDCTA와 심장초음파 LV GLS를 통해 확인된 다혈관 관상동맥 연축으로 인한 혈관연축성 협심증 2예를 보고한다. 고찰: 혈관연축성 협심증이 의심되는 환자에서, 자연 발생(spontaneous) 발작 동안의 MDCTA와 심장초음파 LV GLS는 관상동맥 연축 및 동반된 심근 허혈을 문서화하는 데 사용될 수 있다. 이러한 비침습적 진단 기법은 니트레이트(nitrate)에 반응하는 양상과 휴식 시 흉통(resting chest pain), 그리고 유의한 관상동맥 죽상경화증의 병력이 없는 등의 특정 특징을 보이는 혈관연축성 협심증 의심 환자에서 새로운 대안으로 고려될 수 있다. 또한 이러한 환자가 자연 발생 연축성 발작 중 응급실에 내원하는 경우 특히 유용할 수 있다.

아시아 심혈관영상학회-실무 튜토리얼(ASCI-PT)은 교육 수준을 향상시키기 위해 ASCI 학교가 마련한 교육 이니셔티브이다. 2021년 ASCI-PT는 관상 CT 혈관조영술(Coronary CT angiography, CCTA)을 이용한 관상동맥 협착 및 관상동맥 플라크 평가에 관한 합의 성명서를 마련하기 위한 목적으로 소집되었다. 네 개국의 19명의 전문가가 현행 지침에 대해 면밀한 검토를 수행하고, CCTA 소견의 보고 과정의 정교화를 위해 여덟 가지 핵심 쟁점에 대해 심의함으로써 보고의 명확성을 향상시키고자 하였다. 전문가들은 온라인 및 현장 세션을 모두 통해 단일한 합의 도출을 위한 협의를 진행하였다. 본 문서는 ASCI-PT 2021년 심의 결과를 요약하고, CCTA에서 관상동맥 협착 및 관상동맥 플라크를 평가하기 위한 포괄적인 합의 성명서를 제시한다.