기저핵의 자연발생 뇌내출혈(sICH) 제거를 위한 상안와 열쇠구멍(supraorbital keyhole, SOK) 경로를 통한 카테터 배치는 기존의 코허(Kocher)의 점(KP) 경로보다 향상된 흡인률 및 기능적 예후를 초래할 수 있다. 검증은 계산 시뮬레이션 결과와 성향점수(propensity score)에 의해 매칭된 후향적 임상 데이터를 사용하여 수행되었다. 본 연구에서는 기저핵 sICH의 ‘전형적’ 형태에 대해 정위적 혈종 흡인술을 시행받은 50명의 환자를 후향적으로 등록하였다. 성향점수 매칭(PSM) 후 두 군 간 비교분석을(n = 36) 수행하였다. 수술 전 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영(computed tomography)에서 2-mm 박절 단면 영상을 이용하여 8명의 환자에서 혈종 흡인에 대한 계산 시뮬레이션을 수행하였다. PSM 이후 각 군에서 18명의 환자가 새로이 매칭되었고, 로짓 성향점수(logit propensity score)는 0.04 ± 0.0726이었다. 흡인률은 SOK 군에서 유의하게 더 높았으며(KP 31.841 ± 40.131 대 SOK 55.191 ± 25.387, p = 0.045), 6개월 시점의 좋은 기능적 예후를 달성한 환자 비율(mRS 0-2)은 SOK 군에서 유의하게 더 높았다(27.8% 대 61.1%, p = 0.044). 계산 시뮬레이션에서도 전형적 ICH 유형에 해당하는 환자에서 SOK 군이 KP 군보다 잔류 용적률이 낮게 나타났다(21.5% 대 43.4%). 전형적 기저핵 ICH 환자에서 SOK 경로를 통한 정위적 혈종 흡인술은 흡인률을 향상시키고 기능적 예후가 양호하여 안전하고 효과적인 방법이다.

배경: 세포 대체 치료는 혈관성 치매(vascular dementia, VaD)를 포함한 신경퇴행성 질환에서 손상된 조직의 기능을 회복하거나 수리하는 유일한 치료법이다. 그러나 현재의 VaD 치료는 근본적인 소혈관 질환의 진행을 늦추거나 완화하는 데 초점이 맞추어져 있다. 본 연구는 VaD 동물 모델에서 인간 유도 만능줄기세포(human-induced pluripotent stem cell, hiPSC) 유래 신경 전구세포(neural progenitor cells, NPCs)를 투여한 후 신경인지의 개선이 나타나는지를 확인하고자 하였다. 방법: 마취 후, 10–12주령 수컷 C5BL/6 마우스를 가짜수술(sham) 또는 양측 경동맥 협착(bilateral carotid artery stenosis, BCAS) 수술에 배정하였다. BCAS의 경우, 0.18-mm 마이크로 코일을 양측 총경동맥 주위에 감아 전 전반 뇌에서 만성 혈관부전이 유발되도록 하였다. 수술 1일 후, 마우스에 생리식염수(phosphate buffer solution) 또는 꼬리정맥을 통해 hiPSC로부터 유도된 NPC를 15일 동안 투여하였고, 가짜수술(sham, n = 6), VEH(n = 6), NPC(n = 7) 군으로 나누었다. 수술 3개월 후, Y-미로 검사(Y-maze test, YMT), 수동 회피 검사(passive avoidance test, PAT), 새로운 물체 인지 검사(novel object recognition test, NORT)를 포함한 신경행동검사를 수행하였다. 마지막으로, 뇌를 절편하여 면역조직화학(IHC)을 통해 미세아교세포(Iba-1), 성상교세포(GFAP) 활성화, 그리고 수초(myelin) (MBP) 퇴행을 평가하였다. 결과: NPC 군은 VEH 군에 비해 PAT 잠복기(p = 0.01)와 NORT에서의 변별지수(p = 0.043)가 유의하게 증가하였다. 그러나 YMT에서의 변화는 NPC 군이 VEH 군보다 유의하게 더 높지 않았다(p = 0.65). IHC 결과, GFAP- 및 IBA-1 양성 세포 수는 NPC 군에서 VEH 군에 비해 현저히 낮았다(p < 0.05). 또한 MBP 밀도는 NPC 군에서 더 높았다. 결론: hiPSC 유래 NPC는 뇌 관류 저하성 VaD 마우스에서 치료 잠재력을 지닌다. NPC는 염증 반응을 감소시키고 탈수초화를 예방함으로써 VaD 동물의 작업 기억을 개선한다.

감압 개두술(decompressive craniectomy, DC)의 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)에 대한 효능은 최근 2개의 무작위 임상시험(randomized clinical trials, RCTs)에서 조사되었으며, DC는 의학적 치료와 비교하여 전체 생존율을 향상시키기 위한 선택적 치료로 권고된다. 그러나 두 RCT에는 극히 젊은 성인만이 포함되었고, 노년층에서 DC의 효능은 여전히 의문이다. 따라서 노년층에서 DC의 효능을 규명하기 위해, 성향점수매칭(propensity score matching, PSM) 이후 DC를 시행받은 군과 의학적 치료를 받은 군을 비교하였다. Korea Multi-center Traumatic Brain Injury Database에서 두개강 내 고혈압과 DC의 필요성이 확인된 443명의 환자를 후향적으로 등록하였다. 환자들은 수술 기록에 따라 DC(n = 375)군과 비(非)DC(n = 68)군으로 분류하였다. PSM은 DC군의 환자를 의학적 치료를 받은 환자(비(非)DC)와 매칭하기 위해 수행되었다. PSM 이후 새로 매칭된 군(DC, n = 126)을 DC를 시행받지 않은 환자(비(非)DC, n = 63)와 비교하였다. 성향점수의 로짓(logit) 차이의 평균값(LPS)은 0.00391이었고, 등록 환자의 평균 연령은 65세였다. PSM 이후의 비교 분석 결과, 비(非)DC군의 6개월 사망률이 DC군보다 높았으나(61.9% 대 51.6%, p = 0.179), 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 유리한 예후(수정 Rankin 척도(modified Rankin Scale, mRS) 점수 < 4)에 있어서는, DC군이 비(非)DC군보다 유리한 mRS 점수의 비율이 낮았다(11.9% 대 17.5%, p = 0.296).

기저핵의 자연발생 뇌내출혈(sICH) 제거를 위한 상안와 열쇠구멍(supraorbital keyhole, SOK) 경로를 통한 카테터 배치는 기존의 코허(Kocher)의 점(KP) 경로보다 향상된 흡인률 및 기능적 예후를 초래할 수 있다. 검증은 계산 시뮬레이션 결과와 성향점수(propensity score)에 의해 매칭된 후향적 임상 데이터를 사용하여 수행되었다. 본 연구에서는 기저핵 sICH의 ‘전형적’ 형태에 대해 정위적 혈종 흡인술을 시행받은 50명의 환자를 후향적으로 등록하였다. 성향점수 매칭(PSM) 후 두 군 간 비교분석을(n = 36) 수행하였다. 수술 전 시행한 뇌 컴퓨터단층촬영(computed tomography)에서 2-mm 박절 단면 영상을 이용하여 8명의 환자에서 혈종 흡인에 대한 계산 시뮬레이션을 수행하였다. PSM 이후 각 군에서 18명의 환자가 새로이 매칭되었고, 로짓 성향점수(logit propensity score)는 0.04 ± 0.0726이었다. 흡인률은 SOK 군에서 유의하게 더 높았으며(KP 31.841 ± 40.131 대 SOK 55.191 ± 25.387, p = 0.045), 6개월 시점의 좋은 기능적 예후를 달성한 환자 비율(mRS 0-2)은 SOK 군에서 유의하게 더 높았다(27.8% 대 61.1%, p = 0.044). 계산 시뮬레이션에서도 전형적 ICH 유형에 해당하는 환자에서 SOK 군이 KP 군보다 잔류 용적률이 낮게 나타났다(21.5% 대 43.4%). 전형적 기저핵 ICH 환자에서 SOK 경로를 통한 정위적 혈종 흡인술은 흡인률을 향상시키고 기능적 예후가 양호하여 안전하고 효과적인 방법이다.

배경: 세포 대체 치료는 혈관성 치매(vascular dementia, VaD)를 포함한 신경퇴행성 질환에서 손상된 조직의 기능을 회복하거나 수리하는 유일한 치료법이다. 그러나 현재의 VaD 치료는 근본적인 소혈관 질환의 진행을 늦추거나 완화하는 데 초점이 맞추어져 있다. 본 연구는 VaD 동물 모델에서 인간 유도 만능줄기세포(human-induced pluripotent stem cell, hiPSC) 유래 신경 전구세포(neural progenitor cells, NPCs)를 투여한 후 신경인지의 개선이 나타나는지를 확인하고자 하였다. 방법: 마취 후, 10–12주령 수컷 C5BL/6 마우스를 가짜수술(sham) 또는 양측 경동맥 협착(bilateral carotid artery stenosis, BCAS) 수술에 배정하였다. BCAS의 경우, 0.18-mm 마이크로 코일을 양측 총경동맥 주위에 감아 전 전반 뇌에서 만성 혈관부전이 유발되도록 하였다. 수술 1일 후, 마우스에 생리식염수(phosphate buffer solution) 또는 꼬리정맥을 통해 hiPSC로부터 유도된 NPC를 15일 동안 투여하였고, 가짜수술(sham, n = 6), VEH(n = 6), NPC(n = 7) 군으로 나누었다. 수술 3개월 후, Y-미로 검사(Y-maze test, YMT), 수동 회피 검사(passive avoidance test, PAT), 새로운 물체 인지 검사(novel object recognition test, NORT)를 포함한 신경행동검사를 수행하였다. 마지막으로, 뇌를 절편하여 면역조직화학(IHC)을 통해 미세아교세포(Iba-1), 성상교세포(GFAP) 활성화, 그리고 수초(myelin) (MBP) 퇴행을 평가하였다. 결과: NPC 군은 VEH 군에 비해 PAT 잠복기(p = 0.01)와 NORT에서의 변별지수(p = 0.043)가 유의하게 증가하였다. 그러나 YMT에서의 변화는 NPC 군이 VEH 군보다 유의하게 더 높지 않았다(p = 0.65). IHC 결과, GFAP- 및 IBA-1 양성 세포 수는 NPC 군에서 VEH 군에 비해 현저히 낮았다(p < 0.05). 또한 MBP 밀도는 NPC 군에서 더 높았다. 결론: hiPSC 유래 NPC는 뇌 관류 저하성 VaD 마우스에서 치료 잠재력을 지닌다. NPC는 염증 반응을 감소시키고 탈수초화를 예방함으로써 VaD 동물의 작업 기억을 개선한다.

감압 개두술(decompressive craniectomy, DC)의 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI)에 대한 효능은 최근 2개의 무작위 임상시험(randomized clinical trials, RCTs)에서 조사되었으며, DC는 의학적 치료와 비교하여 전체 생존율을 향상시키기 위한 선택적 치료로 권고된다. 그러나 두 RCT에는 극히 젊은 성인만이 포함되었고, 노년층에서 DC의 효능은 여전히 의문이다. 따라서 노년층에서 DC의 효능을 규명하기 위해, 성향점수매칭(propensity score matching, PSM) 이후 DC를 시행받은 군과 의학적 치료를 받은 군을 비교하였다. Korea Multi-center Traumatic Brain Injury Database에서 두개강 내 고혈압과 DC의 필요성이 확인된 443명의 환자를 후향적으로 등록하였다. 환자들은 수술 기록에 따라 DC(n = 375)군과 비(非)DC(n = 68)군으로 분류하였다. PSM은 DC군의 환자를 의학적 치료를 받은 환자(비(非)DC)와 매칭하기 위해 수행되었다. PSM 이후 새로 매칭된 군(DC, n = 126)을 DC를 시행받지 않은 환자(비(非)DC, n = 63)와 비교하였다. 성향점수의 로짓(logit) 차이의 평균값(LPS)은 0.00391이었고, 등록 환자의 평균 연령은 65세였다. PSM 이후의 비교 분석 결과, 비(非)DC군의 6개월 사망률이 DC군보다 높았으나(61.9% 대 51.6%, p = 0.179), 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 유리한 예후(수정 Rankin 척도(modified Rankin Scale, mRS) 점수 < 4)에 있어서는, DC군이 비(非)DC군보다 유리한 mRS 점수의 비율이 낮았다(11.9% 대 17.5%, p = 0.296).

배경: 동맥 내 기계적 혈전제거술(intra-arterial mechanical thrombectomy, IAT)에서 괄목할 만한 발전에도 불구하고, 재개통 실패율은 최대 24%까지 보고되어 왔다. 최근에는 IAT 동안 영구 스텐트 영치(구제 스텐트, rescue stent, RS)를 시행하는 것이, 이러한 환자들에서 더 나은 재관류 및 예후를 위한 선택적 치료 양식으로 제안되었다. 그러나 기존 연구들은 비표준화된 시술 프로토콜과 소규모 표본으로 인해 제한적이었다. 본 연구에서는 중대뇌동맥(middle cerebral artery, MCA) 폐색을 동반한 급성 허혈성 뇌졸중(acute ischemic stroke, AIS) 환자에서 RS의 유효성과 안전성을 확인하고자 하였다. 방법: IAT 데이터베이스(2015-2021) 내 243명의 환자 중, MCA 폐색만을 가진 183명을 확인하였다. 그중 IAT가 뇌 허혈에서 혈전용해 실패를 나타낸 TICI(thrombolysis in cerebral ischemia) 점수 2A 이하의 환자 53명을 추출하였다. 수술 중 RS는 22명의 환자(RS군)에 배치되었고, 31명의 환자(무스텐트군)는 스텐트 없이 IAT를 시행받았다. 기저 특성과 영상학적 및 임상적 결과를 검토하였다. 군 간 비교와 재개통 및 양호한 기능적 결과(modified Rankin Scale 0-2)에 대한 다변량 로지스틱 분석을 수행하였다. 결과: 기저 특성에서는 RS군과 무스텐트군 간 유의한 차이가 없었으나, 재개통 결과(59.1% vs. 25.8%, p = 0.15)와 양호한 modified Rankin Scale 점수의 비율(45.5% vs. 19.4%, p = 0.041)은 RS군에서 더 우수하였다. 증상성 ICH(9.7% vs. 9.4%) 및 사망률(6.5% vs. 5.7%)은 유의한 차이를 보이지 않았다. 다변량 분석에서는 '고혈압'과 'RS 배치'가 재개통 및 양호한 예후와 유의하게 연관된 요인으로 확인되었다. 결론: IAT 실패 후 MCA 폐색을 동반한 AIS의 선택된 환자에서 RS 기법은 더 나은 기능적 결과와 지연 재개통을 얻기 위한 선택적 구제 치료 양식이 될 수 있다.

거미막하출혈(SAH)은 사망률이 높고 기능적 예후가 불량한 뇌졸중의 한 하위 유형이다. 파열된 동맥류를 초기 단계에서 신속하게 폐색시키는 것은 재출혈을 예방하는 데 결정적으로 중요하며, 재출혈은 더 높은 사망률과 더 심각한 장애로 이어질 수 있다. SAH 관리에서 가장 중요한 초기 의사결정은 수술적 클리핑(clipping)과 혈관내 코일링(coiling) 중 어떤 치료 방법을 선택할지에 관한 것이다. 우리는 SAH 환자에서 최적의 초기 치료를 선택하기 위한 근거 기반 임상 지침을 개발하고자 하였다. 해당 지침은 de novo 과정에 기반하여 체계적 문헌고찰과 메타분석에서 도출된 근거를 활용하여 개발하였다. 두 가지 인구집단, 중재, 비교, 결과(PICO) 질문—클리핑과 코일링을 비교하는 질문—에 답하기 위해 4개 데이터베이스(MEDLINE, Embase, Cochrane, KoreaMed)에서 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 편향 위험은 ROB 2.0과 Newcastle-Ottawa Scale을 사용하여 평가하였다. 기능적 예후와 사망률에 대해 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 흐름도와 메타분석을 생성하였다. 우리는 무작위 대조시험(RCT) 6편과 관찰연구 58편을 포함하였다. RCT의 메타분석 결과, 코일링은 클리핑에 비해 기능적 예후를 개선하는 것으로 나타났다(교차비[OR], 0.91; 95% 신뢰구간[CI], 0.86-0.97). RCT에서는 사망률에 유의한 차이가 관찰되지 않았으나(OR, 1.38; 95% CI, 0.91-2.09), 비-RCT에서는 사망률 감소 측면에서 클리핑이 유리하였다(OR, 0.77; 95% CI, 0.69-0.86). 그러나 SAH 환자는 임상 경과의 변동성이 매우 크기 때문에, 이러한 결과를 모든 임상 상황에 일반화하기는 어렵다. 최종 치료 결정은 동맥류의 위치, 형태를 포함하여 환자의 상태 및 이용 가능한 치료 센터의 전문성 등 개별 환자에 맞추어야 한다. 이러한 의사결정은 보드 인증 의사와 같은 전문의가 수행하는 것이 가장 적절하며, 해당 병원에서 가장 적절한 치료를 선택한 근거와 함께 환자 및 보호자에게 설명되어야 한다. 한국에는 인증된 혈관내 신경외과의사, 뇌혈관 수술 전문의, 그리고 인증된 뇌혈관 센터가 다수 있다. 인증된 의사와 센터에 의한 적절한 치료 방법의 선택은 환자 예후와 의료진의 역량에 크게 기여할 수 있다.

뇌졸중 및 큰혈관폐색(LVO)의 정확하고 조기 식별은 환자 예후를 개선하고 의료 자원의 효율적 배분을 보장하기 위해 응급 상황에서 필수적이다. 본 임상 진료지침은 국내 및 국제 문헌을 체계적으로 검토하고, 전(前)병원 응급의료서비스(EMS)에서 사용하는 뇌졸중 평가 도구의 유용성과 진단 정확성을 평가하기 위해 메타분석을 수행한다. 우리는 새로이 수행하는(de novo) 과정에 따라 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 근거로 하여 지침을 개발하였다. 뇌졸중 및 LVO 진단을 위해 진단적 EMS 평가 도구의 유용성을 평가하기 위한 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 전체 70편의 비무작위 대조 연구가 본 연구에 선택되었다. 메타분석을 수행하였고, 뇌졸중 환자와 LVO 환자를 구분하기 위한 하위집단 분석을 실시하였다. EMS 도구는 뇌졸중 진단에서 높은 민감도를 보였으나 낮은 특이도를 보였다. 전병원 환경에서는 뇌졸중 및 LVO의 조기 식별을 위해 검증된 EMS 뇌졸중 평가 도구의 사용을 권고한다. 병원 도착 후에는 뇌졸중 전문의가 추가 평가 및 선별(triage)을 시행하여 진단을 확인하고 적절한 관리에 필요한 정보를 도출해야 한다. LVO 진단의 지연은 흔히 용인될 수 없다. 전문가들은 LVO의 조기 식별을 촉진하기 위해 EMS 평가 도구의 사용을 지지하고 있으나, 이러한 도구만으로는 충분한 민감도를 제공하지 못한다. 따라서 병원 도착 후 추가적인 진단적 평가와 뇌졸중 전문의와의 상담을 권고한다.

배경: 기저핵에서 발생한 자발성 뇌내출혈(sICH)로 인한 종괴 효과(mass effect) 및 그에 따른 이차적 손상을 완화하기 위해, 정위성 혈종 흡인 수술이 도입되었다. 본 연구는 안와상 열쇠구멍(supraorbital keyhole, SOK) 경로가, 더 긴 축방향(정중축) 경로를 갖는 특성에도 불구하고, 기저핵 혈종의 제거를 위해 시행하는 전통적인 코허(Kocher) 점(KP) 경로와 비교하여 더 향상된 혈종 흡인률 및 기능적 결과를 달성할 수 있을 것이라고 가정하였다. 방법: 2010년 1월부터 2021년 12월까지 76명의 환자를 등록하였다(KP [n = 41], SOK [n = 35]). 신경외과적 내비게이션 시스템 하에서 프레임리스 정위성 혈종 흡인을 시행하였다. 영상학적 및 임상적 자료의 비교 분석과, “잘 흡인된(> 70%)”의 매개변수를 식별하기 위한 로지스틱 회귀분석을 수행하였다. 또한 “전형적인” 모양의 혈종을 가진 환자에서 하위집단 분석(KP [n = 22], SOK [n = 28])을 시행하였다. 결과: = 0.049)보다 SOK 군에서 유의하게 더 높았다. 단변량 및 다변량 로지스틱 회귀분석에서는 “더 적은 중선 이동(lesser midline shifting)”과 “SOK 접근”이 더 나은 흡인률(> 70%)의 유의한 예측인자로 확인되었으며, 이는 이러한 요인들이 최적의 수술 결과를 달성하는 데 유익함을 시사한다. 결론: 기저핵 sICH의 독특한 렌즈콩 모양 및 깊은 위치를 고려할 때, SOK 경로의 정위성 흡인은 높은 혈종 흡인률을 달성하는 데 있어 안전성과 유효성이 있는 것으로 인식된다.

모선(mothership, MS) 모델, 즉 환자를 혈전제거술(thrombectomy) 가능 센터로 직접 이송하는 방식과, 드립앤십(drip-and-ship, DS) 모델, 즉 혈전제거술을 위해 이송하기 전 가장 가까운 1차 뇌졸중 센터에서 혈전용해를 먼저 시작하는 방식은 뇌졸중 환자에서의 주요 이송 방식이다. 우리는 응급 대혈관 폐색(large vessel occlusion, LVO)에 근거하여 적절한 이송 전략을 선택하기 위한 지침을 수립하고자 하였다. 본 지침은 de novo 과정(de novo process)을 통해 체계적 문헌고찰 및 메타분석의 근거에 기반하여 개발하였다. 3개의 Population, Intervention, Comparison, Outcome(PICO) 질문—MS와 DS 모델을 비교—에 답하기 위해 4개 데이터베이스(MEDLINE, Embase, Cochrane, KoreaMed)에서 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 비뚤림 위험은 Newcastle-Ottawa Scale을 사용하여 평가하였다. 기능적 결과, 사망률, 성공적 재개통에 대해 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses 흐름도 및 메타분석을 생성하였다. 무작위배정 대조시험이 아닌 26개의 비무작위 대조 연구는 DS 모델에 비해 MS 모델이 좋은 기능적 결과를 약 14% 향상시켰음을 보여주었으며(odds ratio [OR], 1.14; 95% 신뢰구간 [CI], 1.00-1.30), 15개 연구는 MS 및 DS 모델에서 사망률이 유의한 차이가 없다고 보고하였다(OR, 0.97; 95% CI, 0.84-1.11). 또한 24개 연구는 MS와 DS 모델 간 성공적 재개통에서 유의한 차이가 없음을 밝혔다(OR, 0.87; 95% CI, 0.68-1.10). LVO 환자의 기능적 결과를 개선하기 위해서는 MS 모델을 우선적으로 고려해야 한다. 그러나 혈전용해 후 즉시 혈전제거술을 시행할 수 없거나, 혈전제거술 가능 병원이 가까이 있지 않은 경우에는 이송 시간과 지역적 요인에 따라 뇌졸중 전문의가 DS 모델을 고려해야 한다. 우리는 급성 허혈성 뇌졸중(acute ischemic stroke, AIS) 환자에게 최적의 치료를 보장하기 위해 특정 상황이나 지역을 바탕으로 DS 모델을 혼합하는 접근을 제안한다. LVO 환자에 대한 적절한 이송은 AIS의 예후를 개선한다.